비급여 다이어트약 실손보험 인정 사례 정리표

 

1. 비급여 다이어트약이란

비급여 다이어트약은 건강보험 적용을 받지 않는 체중감량 목적의 약물을 의미한다. 대표적으로 GLP-1 계열인 위고비, 마운자로, 오젬픽 외에도 펜터민, 콘트라브, 큐시미아, 삭센다 등이 있다. 이 약들은 식욕을 억제하거나 에너지 소비를 높여 체중 감량을 돕지만, 대부분 미용 목적 처방으로 간주되어 실손보험 보상 대상에서 제외되는 경우가 많다. 다만 치료 목적이 명확한 경우에는 일부 인정된 사례가 있다.

다이어트약 실손인정사례

 

2. 실손보험 적용 원칙 요약

실손의료보험은 질병 치료에 필요한 의료비를 보장한다. 따라서 다이어트약이라도 ‘질병 치료 목적’으로 처방된 경우에 한해 적용이 가능하다. 예를 들어 비만(E66), 당뇨(E11), 고혈압(I10) 등 진단 코드가 함께 명시되면 의료 목적 처방으로 인정될 가능성이 높아진다.

 

 

3. 주요 비급여 다이어트약 실손 적용 가능성

약물명	적용 가능성	조건	비고
위고비(Wegovy)	조건부 가능	비만(E66) + 동반 질환 코드 있을 경우	단순 다이어트 목적은 불가
마운자로(Mounjaro)	가능	당뇨병(E11~E14) 진단 시 인정	치료 목적 명확해야 함
오젬픽(Ozempic)	가능	당뇨 진단 코드 포함 시	GLP-1 계열로 인정 사례 많음
삭센다(Saxenda)	제한적 가능	비만 + 합병증 명시 시 가능	식욕억제 목적 단독 처방은 불가
콘트라브(Contrave)	거의 불가	비급여·미용 목적으로 분류됨	실손 인정 사례 드묾
펜터민(Phentermine)	불가	단기 체중 감량제	보험사 보상 불가 항목

4. 실손 인정 사례 요약

아래 표는 실제 보험사 심사에서 일부 인정된 사례를 요약한 것이다. 모든 보험사에 동일하게 적용되는 것은 아니며, 진단 코드와 처방 사유에 따라 달라진다.

 

사례 유형	인정 여부	비고
당뇨(E11) 진단 후 마운자로 처방	보상 승인	치료 목적 명확, 청구 서류 완비
비만(E66) + 고혈압(I10) 동반 시 위고비 사용	부분 승인	의사 진단서에서 질병명 명시
단순 체중감량용 위고비 사용	보상 거절	미용 목적 판단
삭센다 체중조절용 사용	보상 거절	질병 치료 목적 아님

 

 

 

5. 실손보험 청구 시 주의사항

• 진단 코드(E11, E66 등)가 포함되어야 한다
• 의사 처방전과 진료기록부 원본을 첨부해야 한다
• 약제비 영수증에는 약명과 비급여 표시가 명시되어야 한다
• 보험사별 심사 기준이 다르므로 사전 문의가 필요하다
• 미용·체중관리 목적 사용은 일절 보상이 불가하다

6. 결론 및 정리

비급여 다이어트약의 실손보험 적용은 대부분 제한적이지만, 치료 목적이 명확할 경우 일부 인정되는 사례가 있다. 특히 GLP-1 계열 약물은 비만·당뇨 동반 질환 치료 시 실손 보상 가능성이 높다. 보험 청구 시에는 진단서와 처방 목적을 명확히 기재해야 하며, 비급여 항목이라도 의료적 근거가 확실하면 일부 보상이 가능하다. 약물의 사용 목적이 ‘미용’이 아닌 ‘치료’임을 증빙하는 것이 핵심이다.